جداسازی هم زمان ژن‏های عامل مقاومت افزایش یافته به آمینوگلیکوزیدهاaac(6ʹ) Ie aph(2ʹʹ) …

بعد از انجام PCR مشخص شد ۳۱ سویه(۵/۲۱ %) هم دارای ژن مقاومت aac(6′)-Ie-aph(2″)-Ia و هم در روش دسیک دیفیوژن به جنتامایسین مقاومت نشان دادند. ۳۲ سویه (۲/۲۲%) دارای ژن aph(3′)-IIIa مقاوم به استرپتومایسین بودند که در روش دیسک دیفیوژن نیز به دیسک استرپتومایسین مقاومت از خود نشان دادند و ۵۶ سویه(۳۸%) دارای ژن ant(4)-Ia و مقاومت به سایر آمینوگلیکوزیدها را از خود نشان دادند.
۴-۶-بحث
علی رغم کاربرد گسترده آنتی بیوتیک ها به ویژه پنی سیلین و کشف عوامل ضد میکروبی جدید، انتروکوک ها همچنان به عنوان سر دسته ی علل شایع عفونت های بیمارستانی به ویژه در ICU هستند. انتروکوک ها عمدتا توسط دست های پرسنل بیمارستان که ممکن است در دستگاه گوارش خود ناقل انتروکوک باشند از یک فرد به فرد دیگر و یا گاهی از طریق وسایل پزشکی منتقل می شوند. در بیماران شایع ترین محل های عفونت عبارتند از: دستگاه ادراری، جراحت ها، سیستم صفراوی و خون. انتروکوک ها ممکن است در نوزادان مننژیت و باکتریمی ایجاد کنند و در بزرگسالان می توانند اندوکاردیت ایجاد نمایند. با این وجود انترو کوک ها معمولا در عفونت های داخل شکمی، جراحت ها، عفونت های ادراری و سایر عفونت ها همراه نمونه های دیگری از باکتری ها در محیط کشت رشد می کنند به همین دلیل تعیین نقش بیماری زایی انتروکوک ها مشکل است (زاریلی و همکاران، ۲۰۰۵،فیض آبادی و همکاران،۲۰۰۶).
گفته می شود که انتروکوکس فکالیس با ۹۰% بروز و بعد از آن انتروکوکوس فاسیوم با ۱۵-۱۰ % بروز، شایع ترین علت در عفونت های انتروکوکی هستند. ظهور آن ها در دو دهه ی اخیربه صورت چشمگیری افزایش پیدا کرده است.(مارای، ۱۹۹۷؛ جمت، ۲۰۱۲) مصرف بی رویه ی آنتی بیوتیک هایی مانند آمینوگلیکوزیدها، سفالوسپورین ها، آزترئونام ها، خانواده ی بتالاکتام ها، تری متوپریم و… موجب افزایش مقاومت و پیشرفت باکتری شده است.(لیو، ۲۰۱۳). هرچند که به نظر می رسد انتروکوک ها برای بدست آوردن ژن های مقاومت و انتقال آن ها مستعد هستند( ورنر، ۲۰۱۳). این دو عامل سبب شده است که امروزه با پدیده‏ی HLAR مواجه شویم.
ازجمله مکانیسم های مولکولی که در ایجاد مقاومت در انتروکوک ها نقش دارند عبارتند از: تولید آنزیم های بتالاکتاماز های کدشده توسط پلاسمیدها، مقاومت ذاتی کد شده توسط کروموزوم نسبت به سفالوسپورین ها، همچنین مطالعات نشان داده که این مقاومت دارویی در انتروکوک ها می تواند توسط عناصر ژنتیکی قابل انتقال مانند اینتگرون، ترانسپوزون ها و IS کد شده باشد و به وسیله آن ها انتقال یابد(صمدزاده، ۱۹۹۰).
در بین انتروکوک ها، انتروکوکوس فکالیس و فاسیوم دو گونه ی غالب جداسازی شده از عفونت های انسانی می باشند. انتروکوکوس فکالیس به دلیل قدرت اتصال بالا و تکثیر در روده، نقش بیشتری در عفونت های انتروکوکی دارد ولی انتروکوکوس فاسیوم به دلیل پتانسیل بالا در کسب مقاومت به انواع آنتی بیوتیک ها، درصد بالایی از مقاومت به آنتی بیوتیک های مختلف را نشان می دهد (زاریلی و همکاران، ۲۰۰۵؛ فیض آبادی و همکاران،۲۰۰۶).
بیشتر بودن تعداد نمونه های جداشده از ادرار نسبت به نمونه های دیگر دلیلی بر شایع بودن انتروکوک ها به عنوان عامل عفونت های ادراری می باشد(بیلستروم و همکاران،۲۰۰۸).
در تحقیق حاضر بیشتر بیشترنمونه ها از ادرار جدا شده (۳/۸۱ %) و بقیه به ترتیب از زخم (۳/۹ %)، خون(۱/۲) و سایر (۳/۷ %) که شامل تراشه، بال و جداشدند که در مطالعه ای که توسط دکتر اسکویی و همکارانش در سال ۸۹ انجام دادند۷۴ % نمونه ها از ادرار، ۱۴ % از زخم،۲/۸ % از خون و ۲/۹ % از سایر بخش‏ها جداسازی شده بود که با نتایج مطالعه ی حاضر مطابقت دارد.
درمطالعه ای که توسط کرین کریستینس که در استرالیا در سال ۲۰۰۵ بر روی ۲۱۹۷ ایزوله انتروکوک انجام شد، ۶/۷۳% نمونه ها از ادرار،۸/۶% از زخم،۶/۶% از خون جدا شده بود که با مطالعه حاضرمطابقت دارد.
در مطالعه انجام شده توسط سودهانشو هاردواج(۲۰۱۳) در هند درصد فراوانی انتروکوکوس فکالیس و انتروکوکوس فاسیوم از مجموع ۱۵۰ ایزوله ی بالینی انتروکوک ۸۶ % و ۱۴ % گزارش شد که با مطالعه‏ی حاضر مطابقت زیادی ندارد، از مهم ترین علل تضاد نتایج این مطالعه با مطالعه ی مذکور موقعیت جغرافیایی و عوامل محیطی می تواند باشد.
همچنین مطالعه ی انجام شده توسط نوحی در سال ۸۶ و ۸۷ درصد فراوانی انتروکوکوس فکالیس ۲/۵۹ % و انتروکوکوس فاسیوم ۱/۳۸ % گزارش شده بود که با مطالعه ی حاضر هم خوانی زیادی دارد.
در تحقیق رحیمی و همکارانش در سال ۸۶ و ۸۷ درصد فراوانی انتروکوکوس فکالیس ۹/۵۲ % و انتروکوکوس فاسیوم ۱/۳۸ % مشاهده شد. درصد فراوانی گونه‏های انتروکوک با مطالعه‏ حاضرمطابقت زیادی دارد.
نتایج حاصل از مطالعاتی در انستیتو پاستور ایران توسط سلطان دلال و دیگر همکارانش در سال ۱۳۸۶ به این صورت بود که ۷۴ % انتروکوکوس فکالیس و ۲۶ % انتروکوکوس فاسیوم شناسایی شد. عدم تطابق نتایج این بررسی با مطالعات ذکر شده می تواند به دلیل تفاوت در نوع نمونه های مورد بررسی باشد.
مطالعات دادفرما و همکارانش در سال ۱۳۸۹ نشان داد از نمونه های ایزوله شده ۴۴ % انتروکوکوس فکالیس و ۴۲ % انتروکوکوس فاسیوم جداسازی شد که با این مطالعه شباهت دارد.
مطالعات محمدی و همکارانش در سال ۱۳۹۰ نشان داد که ۷۱ % انتروکوکوس فکالیس و ۲۸% انتروکوکوس فاسیوم از ۱۸۰ نمونه بالینی جدا کردند که به نظر می رسد به دلیل متفاوت بودن منطقه و زمان جمع آوری نمونه ها با نتایج مطالعه ی حاضر مطابقت نمی کند.
یافته های مطالعه حاضر نشان داد که از ۱۵۰ ایزوله بالینی دارای انتروکوک،۳۸ % از نمونه ها به جنتامایسین، ۲۵ % به استرپتومایسین، ۶/۵۷ % به تتراسایکلین ،۷۵/۴۳ % به اریترومایسین، ۲۵/۶ % به ونکومایسین، ۲۷/۱۵ % به کلرامفنیکل، ۴۷/۲۸ % به سیپروفلوکساسین مقاومت دارند.در مطالعه در سال ۱۳۸۷ توسط موسوی و همکارانش انجام شد مقاومت سویه ها نسبت به آنتی بیوتیک های جنتامایسین، ونکومایسین،سیپروفلوکساسین و اریترومایسین بررسی شد و مقاومت سویه ها به ترتیب ۳۲ %، ۷/۴ %، ۶/۴۰ % و ۶/۵۲ % گزارش شد که مطالعه ی حاضر با مطالعه ی پیش رو مطابقت دارد.
مطالعات محمدی و همکارانش در سال ۱۳۹۰ نشان داد که فراوانی مقاومت به آنتی بیوتیک ها به این صورت گزارش شد ۶۱ % از نمونه ها به اریترومایسین، ۴/۵۹ % به آمپی سیلین،۲/۲ % به جنتامایسین،۸/۳ % به ونکومایسین،۳۶ % به کلرامفنیکل، ۳۱ % به استرپتومایسین، ۴/۲۴ % به تتراسایکلین، ۸/۳ % به آمیکاسین که با نتایج حاضر مطابقت ندارد. عدم تطابق می تواند به دلیل نوع دیسک آنتی بیوتیکی مصرفی و اجرای آنتی بیوگرام باشد.
در کانادا لوییس به همراه همکارانش در سال ۱۹۹۲ طی مطالعات خود به این نتیجه رسید که از ۱۰۳ انتروکوک جدا شده ، ۳۳ % نمونه ها به جنتامایسین و ۲۲ % به استرپتومایسین مقاوم بودند که با درصد فراوانی مطالعه ی حاضر مطابقت زیادی دارد.
عفونت های ایجاد شده توسط انتروکوک های مقاوم به چندین آنتی بیوتیک مختلف به طور همزمان در حال افزایش است. جنتامایسین و ونکومایسین از داروهای انتخابی عفونت های حاصل از سویه های چندمقاومتی است. گزارشات نشان می دهد که مقاومت های چند دارویی معمولا در افرادی که اخیرا تحت درمان با آنتی بیوتیک بوده اند دیده می شود،از آنجا که در درمان آنتی بیوتیکی سویه های حساس حذف می شوند، سویه های مقاوم و خصوصا مقاوم به چند دارو در دستگاه گوارش این افراد کلنیزه می شوند بدین ترتیب سرعت انتقال مستقیم و غیر مستقیم سویه های مقاوم افزایش می یابد(سیفی و همکاران، ۲۰۰۸).
در مطالعه ای که غفارپسند در ایران سال ۲۰۰۷ انجام شد، مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک های استرپتومایسین۹۶ %، اریترومایسین ۸۲ %، سیپروفلوکساسین ۷۰ %، آمپی سیلین ۶۰ %، جنتامایسین۴ %، تتراسایکلین۳۸ %، ونکومایسین ۳۴ % و لینزولاید ۳۳ % گزارش شد که درصد مقاومت نسبتا بالا مطرح شد که در مطالعه ما بیشترین مقاومت به تتراسایکلین و کمترین مقاومت به ونکومایسین گزارش شد علت عدم تطابق را می توان به استفاده غیر یکسان از آنتی بیوتیک ها اشاره کرد.
مطالعات جکسون و همکارانش در آمریکا طی سال ۲۰۰۴ نشان دادند از ۴۴۴ انتروکوک جداشده، ۱۴(۲۳%) ازنمونه های انتروکوکوس فکالیس و۵ (۵/۸%) از انتروکوکوس فاسیوم دارای ژن aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia ، ۵ (۲/۸%) از انتروکوکوس فکالیس و ۴(۸/۶%) از انتروکوکوس فاسیوم ها دارای ژن ant(4)-l a بودند که با این مطالعه تقریبا هم خوانی دارد.
نتایج حاصل از مطالعات سرجی و همکارانش در سال ۲۰۰۳ بدین گونه بود که از ۱۱۳ انتروکوک جدا شده حدود ۹۳ نمونه دارای مقاومت متوسط به سطح بالای آمینوگلیکوزیدها و ۲۰ نمونه دارای مقاومت پایین به سطح بالای آمینوگلیکوزیدها گزارش شدند. ۶۶ نمونه حاوی ژن aph(3ʹ)-IIIa، ۲۵ نمونه حاوی ژن ant(4)-Ia و۲۶ نمونه حاوی ژن aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia بودند که با مطالعه حاضربه دلیل موقعیت مختلف جغرافیایی و استفاده غیر یکسان از آنتی بیوتیک ها مغایرت دارد.
نوحی و همکارانش در سال ۱۳۸۷-۱۳۸۶ در مطالعات خود نشان دادند که تمامی سویه ها مقاوم به جنتامایسین در افراد سالم، دارای ژن مقاومت هستند که با مطالعه ی حاضر هم خوانی ندارد. می توان گفت که این اختلاف به این دلیل می تواند باشد که مصرف بی رویه این آنتی بیوتیک باعث پیدایش سویه هایی با مقاومت بالا شده است.
در انستیتو پاستور ایران مطالعات سلطان دلال و دیگر همکارانش دراسفند ۱۳۸۶ نشان داد انتروکوک های جدا شده از آب فاضلاب ها، همگی دارای ژن مقاومت به جنتامایسین بوده اند در صورتی که با نتایج این مطاعه مغایرت دارد و علت آن نقش احتمالی فاضلاب هادر مقاومت این سویه ها می باشند.
مطالعات رحیمی و همکارانش در سال ۱۳۸۷-۱۳۸۶ نشان داد، تمامی نمونه ها دارای ژن مقاومت به جنتامایسین بودند که با مطالعه ی حاضر مطابقت ندارد زیرا به ۵۰% این مقاومت کاهش یافته است و مقاومت به سطح بالای استرپتومایسین نیز دیده شده است. به دلیل انتقال راحت ژن های مقاومت در بین سویه های انتروکوک علاوه بر مقاومت به سطح بالای جنتامایسین، باید انتظار مقاومت به دیگر آنتی بیوتیک های آمینوگلیکوزیدی را نیز داشت.
مطالعات دادفرما و همکارانش در سال ۱۳۸۹ نشان داد از نمونه های ایزوله شده ، همه ی سویه ها جز یک سویه دارای مقاومت بالا به جنتامایسین بودند که درصد HLGR در نمونه های حاضر ۵۲ % است و HLSR 22 % که مطابقت ندارد. می توان به انتقال روز افزون ژن های مقاومت به دیگر آنتی بیوتک های آمینوگلیکوزیدی مانند استرپتومایسین از طریق پلاسمید و ترانسپوزون در سال های اخیراشاره کرد.
نتایج حاصل از مطالعات پدماسینی و همکارانش طی سال ۲۰۱۴ در هند نشان داد که از بین گونه های جدا شده ۷۶ (۷/۴۲%) نمونه دارای HLGR و ۵۳(۸/۲۹%) نمونه دارای HLSR بودند که با مطالعه ی حاضر مطابقت دارد.
فصل پنجم
نتیجه‏گیری
۵-۱- نتیجه‏گیری
به طور کلی این مطالعه نشان داد که درصدفراوانی انتروکوکوس فاسیوم و انتروکوکوس فکالیس در نمونه های بالینی نزدیک به هم بوده که مقاومت بالایی به اغلب آنتی بیوتیک های مورد استفاده بر علیه آن ها به ویژه آمینوگلیکوزیدها دارند و این مقاومت رو به افزایش است که معضل بزرگی را در بیمارستان های شهر تهران به وجود آورده. وجود ژن های aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia ، ant(4)-Іa، aph(3ʹ)-IIIa عامل اصلی مقاومت افزایش یافته به آمینوگلیکوزیدها نشان داده شد که شامل درصد بیشتری از مقاومت های دوگانه و درصد کمتری از مقاومت های سه گانه بودند این خود می تواند افزایش شیوع مقاومت چند دارویی در بین باکتری های گرم مثبت به خصوص در انتروکوک ها باشد.
تشخیص زود هنگام مقاومت انتروکوکی و استفاده از راه های درمانی مناسب به از بین بردن عامل عفونت و جلوگیری از روند رو به رشد مقاومت افزایشی خواهد انجامید.هرچند که هم اکنون نیز با بروز پدیده مقاومت چند دارویی به علاوه مقاومت به آمینوگلیکوزیدها و ونکومایسین ها، پروتکل درمانی مشخصی ارائه نشده است.
۵-۲-پیشنهادات
در مطالعات دیگر میزان شیوع ژن های aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia ، ant(4)-Іa، aph(3ʹ)-IIIa و ارتباط آن با الگوی مقاومت در انتروکوک های ایزوله شده از بیمارستان های شهرهای مختلف و همپنین شهر تهران بررسی شود.

حتما بخوانید :
پژوهش - دانشکده اصول الدین قم- قسمت ۷

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت zusa.ir مراجعه نمایید.